1. Opće informacije

Muško
Žensko
Oca
Majke
Drugo

2. Informacije o obitelji

Oženjeni
Neoženjeni
Razdvojeni
Razvedeni
U partnerstvu
Udovac/ica
0
1
2
3
4
Više

3. Informacije o trudnoći i porodu

Planirana trudnoća
Neželjena trudnoća
Medicinski potpomognuta trudnoća
Ne
Da, kakve
Uredan
Prijevremeni Porod
U terminu
Nakon termina
Carski rez
Komplikacije, kakve

4. Informacije o djetetu

Smrt bliske osobe
Selidba/promjena vrtića/škole
Financijski problemi roditelja
Ponovna udaja/ženidba roditelja
Prinova u obitelji
Razvod/rastava
Trauma(nasilje, prirodne katastrofe, automobilska nesreća i sl.)
Zdravstveni problemi člana obitelji
Ništa od navedenog
Drugo
Razvoj
Ponašanje kod kuće/u školi
Suicidalne misli
Ljutnja/iritabilnost
Zdravlje
Osjetljivost na dodir, zvuk, svjetlo, pokret
Raspoloženje
Ocjene
Teškoće održavanja pažnje
Zlouporaba droge/alkohola
Apetit
Spavanje
Odnosi s vršnjacima
Zabrinutost/sramežljivost
Spolno ponašanje
Pretjerana izloženost ekranima
Drugo
Da
Ne
Da
Ne
Bez problema
Teška prilagodba
Opišite
Zdravstveni problemi u trudnoći
Majčina zloupotreba droge ili alkohola za vrijeme trudnoće
Komplikacije pri porodu (npr. Hitan carski rez, gubitak kisika i dr.)
Zdravstveni problemi u dojenaštvu
Česte infekcije uha
Astma , Bronhitis
Alergije
Ozljede glave/potres mozga
Epi napadaji
Temperatura iznad 40 stupnjeva
Ozbiljne nezgode/hospitalizacije
Operacije
Problemi hranjenja i spavanja
Boravak u neonatalnoj i intenzivnoj njezi
Nedonošče
Ništa od navedenog
Drugo
Sjedenje
Hodanje
Pričanje
Izgovor glasova
Trening toalet
Enureza/enkopreza
Pisanje slova
Čitanje ili prepoznavanje slova
Računanje
Gruba motorika (trčanje, skakanje, penjanje)
Discipliniranje i kontrola ponašanja
Ljutnja/izljevi bijesa
Strahovi
Drugo

5. Obiteljska povijest

Depresije
Bipolarnog poremećaja
Ankstioznosti
Teškoća u učenju(čitanje, pisanje, računanje)
Problema pažnje
Pretjeranog korištenja alkohola ili droga
Spolnog zlostavljanja
Fizičkog zlostavljanja
Pokušaj suicida

6. Završna pitanja